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診療申込書(問診票)

記入してお持ちいただくと受付、診療がスムーズになります。印刷してご利用ください。

当院をはじめて受診される方用

新たな病気や怪我で受診される方用

当院にかかったことがある方で、新たな病気や怪我が生じて受診される時にお使いください。
同じ症状で継続受診されている方は必要ありません。

健診を受けられる方用

Questionnaire for first visit

Questionnaire for those who have a different illness than before